viernes, 23 de mayo de 2008

Las parálisis laríngeas se dividen en cuatro grupos según la localización de la lesión que la causa:
- Supranucleares.
- Bulbares.
- Periféricas.
- Musculares.

En este trabajo nos referiremos solo a las Parálisis Laríngeas Periféricas, que afectan a la voz, la deglución y la respiración de diversas maneras.

Arnold propone una clasificación, según la posición que puede adoptar la cuerda vocal paralizada:
-Posición mediana: la cuerda vocal está situada en la línea media anatómica.
-Posición lateral: la cuerda vocal paralizada está en posición abducida.
-Posición intermedia (cadavérica): la cuerda vocal se sitúa en el plano medio, entre la posición mediana y lateral.
-Posición paramediana: la cuerda vocal está en el plano medio entre las posiciones mediana e intermedia.

Características góticas que influyen en la producción vocal en pacientes con parálisis:
-Posición horizontal o desvío de la línea media de la cuerda vocal afectada.
-Área gótica.
-Grado de bowing (arqueamiento de la cuerda vocal durante la fonación por falta de adecuación de tensión antero posterior de cuerda vocal o por pérdida de masa).
-Máxima separación de cuerdas vocales.
-Maniobras góticas de compensación y plano vertical de cierre gótico.
-La posición relativa de las cuerdas vocales como su tono muscular varían en muchos casos a lo largo del tiempo. La atrofia completa por denervacion es muy rara en la laringe.

Etiología: La mayoría de las Parálisis Laríngeas Periféricas, se originan por la lesión traumática del o los nervios laríngeos.
Por el gran recorrido de ambos nervios Vagos hasta la emisión de los nervios laríngeos superior e inferior, y el trayecto de estos desde su origen en el Vago hasta su distribución en los músculos laríngeos, principalmente el nervio laríngeo inferior izquierdo, son susceptibles a ser lesionados por muchísimas causas. Antiguamente la causa más frecuente era la cirugía de extirpación tiroidea y paratifoidea, como también la cirugía cardiovascular y torácica.
Actualmente por el mayor avance en materia quirúrgica y el mayor conocimiento de la distribución de los nervios recurrentes en su último plano, estas cirugías dejaron de ser la principal causa de este tipo de parálisis.
Generan parálisis laríngeas los procesos tumorales y los procesos infecciosos, particularmente las infecciones virales del tracto respiratorio, las parálisis a producto de estas etiologías, en general se instauran rápida y progresivamente y la recuperación se produce en un plazo de 2 a 3 meses.
Con menor frecuencia se producen por infecciones neurológicas o enfermedades neurológicas específicas.
Las alteraciones cardiovasculares, como cardiomegalia y aneurisma aórtico, son responsables también de algunos casos de parálisis recurrenciales izquierdas.
Existen también las parálisis ideopáticas, cuya causa no se puede determinar.
En niños la parálisis uni o bilateral congénita es relativamente habitual.

Al mismo tiempo las Parálisis Laríngeas Periféricas se dividen en:

- Parálisis Recurrencial: unilateral y bilateral
- Parálisis del Nervio Laríngeo Superior
- Parálisis Combinadas: unilateral y bilateral
- Parálisis Asociadas

Parálisis Recurrencial Unilateral: en la descripción clásica, todos los músculos intrínsecos de un lado, salvo el Cricotiroideo, dejan de actuar, la cuerda vocal queda en posición paramediana y se produce un acortamiento de su longitud, incurvacion y el aritenoides se adelanta respecto a su contralatral.
La respiración no se altera ya que la cuerda vocal sana mantiene su normal movilidad. La voz pierde intensidad, tiempo de fonación, adquiere un componente aéreo muy marcado, la frecuencia fundamental desciende y puede existir diplofonía.
Esta descripción corresponde a los casos de Parálisis sin compensación.
En los casos en los que existe compensación, sin atrofia muscular la cuerda vocal queda en línea paramediana o mediana y sobre ella se realiza una oclusión completa, por lo tanto la disfonía es mínima, con extensión vocal casi normal, intensidad y tiempo de fonación apropiados, tampoco existe componente aéreo.

Parálisis Recurrencial Bilateral: normalmente se producen por la sección de ambos nervios recurrente durante la cirugía de la glándula tiroides o por traumatismo externo.
Las cuerdas quedan en posición paramediana, esto genera una disnea intensa. El tono muscular es conservado por la que la onda mucosa es simétrica y esto genera una voz normal. Durante la inspiración se observa la disminución del área glótica, por la presión negativa inspiratoria y por la orientación de la vertiente superior de la cuerda vocal, que facilita la aproximación. Durante la espiración se aprecia el aumento del área glótica ya que el flujo aéreo separa las cuerdas vocales.

Parálisis Unilateral del nervio Laríngeo Superior: es infrecuente, se paraliza el cricotiroideo, quedando la cuerda laxa con un borde libre ondulado. En muchos casos, por la escasa sintomatología, se ignora. Normalmente, se produce por la tiroidectomía.
La contracción del músculo cricotiroideo sano, desplaza la región anterior del cricoides hacia el lado sano produciendo la desviación de la comisura posterior hacia el lado paralizado, además se genera una simetría en la ondulación entre ambas cuerdas.
En la voz se observa acortamiento de la extensión vocal por perdida de agudos, bitonalidad, fatiga vocal y monotonía.
Si solamente se afectan las ramas externas del laríngeo superior, se observa únicamente la perdida de frecuencias agudas.
Si afecta al laríngeo superior por encima del origen de sus ramas, se genera la anestesia del vestíbulo condicionando la presencia de aspiración al inicio que luego se compensa.

Parálisis Combinada Unilateral: se afecta el nervio recurrente y el laríngeo superior o simplemente su rama externa.
En el primer caso se debe generalmente a lesiones altas del vago.
En el segundo caso, la lesión afecta al recurrente y a la rama externa del laríngeo superior, se da normalmente durante la cirugía tiroidea. En estos tipos la cuerda vocal paralizada queda en posición intermedia o lateral. El síntoma principal en el inicio de la parálisis es la aspiración de líquidos, que disminuye con las sucesivas compensaciones. La tos es ineficaz, la voz muy débil y hay importante componente aéreo.
Cuando la lesión se produce en el vago antes de la salida del laríngeo superior se genera una importante alteración en la deglución, ya que se afecta la rama interna sensitiva, aspiración significativa, con crisis de tos y procesos infecciosos traqueo bronquiales.

Parálisis Combinada Bilateral: es poco frecuente, la rama externa del laríngeo superior y el recurrente son los que están afectados. Ambas cuerdas quedan en posición intermedia generando una glotis muy amplia, entonces la respiración no se afecta y la voz se afecta en manera extrema. También, presenta tos ineficaz y aspiración en grado severo.
Cuando la lesión afecta al nervio laríngeo superior completo y al recurrente, genera una severa disfunción deglutoria.

Parálisis Asociadas: al estar el nervio vago en íntima relación con los nervios glosofaríngeo, hipogloso, espinal, frénico y simpático cervical, muchas veces se combina la parálisis recurrencial con la de alguno o algunos de estos nervios, dando lugar a distintos síndromes, que de manera genérica se denominan Parálisis Laríngeas Asociadas:

-Síndrome de Avellis: parálisis de los nervios Neumogástrico (laríngeo superior) y Espinal (rama interna). Provoca hemiplejia velopalatolaringea, alteración sensitiva y trastornos cardíacos y pulmonares.
-Síndrome de Schmidt: parálisis del Neumogástrico (recurrente y laríngeo) y Espinal (rama interna y externa). Provoca hemiplejia velopalatolaringea, alteración sensitiva y trastornos cardíacos, pulmonares, parálisis de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, con la consecuente caída del hombro del mismo lado.
-Síndrome de Tapia: parálisis del Neumogástrico (laríngeo superior) y del Hipogloso Mayor. Provoca parálisis de la hemilengua y hemilaringe homolateral.
-Síndrome de Collet-Vernet (Síndrome de agujero rasgado posterior): lesión de tres pares craneanos: Glosofaríngeo, Neumogástrico y Espinal. Provoca hemiplejia velopalatolaringea, alteración sensitiva, trastornos cardíacos, pulmonares, parálisis de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, con la consecuente caída del hombro del mismo lado, hipogenesia del un tercio posterior de la hemilengua e hipoestesia palatofaringea.
-Síndrome de Collet-Sicard: parálisis del Glosofaríngeo, Neumogástrico, Espinal e Hipogloso Mayor. Provoca hemiplejía velopalatolaringea, alteración sensitiva, trastornos cardíacos, pulmonares, parálisis de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, con la consecuente caída del hombro del mismo lado, hipogenesia del un tercio posterior de la hemilengua, hipoestesia palatofaringea y parálisis de la hemilengua.
-Síndrome de Villaret (Síndrome del espacio retroparotideo posterior): parláis de los nervios Glosofaríngeo, Neumogástrico, Espinal e Hipogloso Mayor. Provoca hemiplejia velopalatolaringea, alteración sensitiva, trastornos cardíacos, pulmonares, parálisis de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, con la consecuente caída del hombro del mismo lado, hipogenesia del un tercio posterior de la hemilengua, hipoestesia palatofaringea, parálisis de la hemilengua y la tiáda Bernard Homer: enoftalmia, miosis, estrechez en la hendidura palpebral.
-Síndrome de Jackson: parálisis del Neumogástrico, Espinal e Hipogloso Mayor. Provoca hemiplejia glosovelopalatolaringea.

Diagnóstico

La evaluación correcta para determinar la causa, ubicación, emitir un pronóstico y realizar un planteamiento terapéutico se realiza mediante un estudio clínico muy detenido.
-Anamnesis: debe ser cuidadosa; profundizar en las sensaciones que percibe el paciente y en cómo define los síntomas que lo lleva a la consulta.
La información sobre la forma de comienzo, las circunstancias con los que lo relaciona, la presencia de otros síntomas no relacionados de manera directa con la función laríngea, son datos que pueden confirmarnos el diagnostico u orientarnos en una línea determinada.
En los casos de parálisis crónicas, es importante, evaluar la fluctuación o no de los síntomas.
-Exploración física inicial: se debe realizar un análisis general de los movimientos laríngeos, ascenso y avance con la deglución, palpación del espacio intercricotiroideo durante la producción de frecuencias agudas, palpación del cuello en busca de masas patológicas.
-Examen endoscópico: se obtiene información respecto de la función laríngea, del estado funcional de velo, orofaringe e hipofaringe.
La fibroscopia por vía transnasal es el procedimiento que más datos aporta. Informa sobre la función velar y sus posibles desviaciones de la normalidad, sobre la sensibilidad al tacto de orofaringe, hipofaringe y vestíbulo laríngeo y sobre la retención o no de saliva en el seno piriforme y la posible aspiración.
Este examen permite evaluar la configuración general de la laringe.
-Evaluación estroboscópica: realizada con laringoscopio rígido, aporta datos que sugieren reinervación y desnervación en el seguimiento del paciente.
-estudio electroacústico: nos informa sobre tiempo de fonación, frecuencia fundamental, componente aéreo y flujo aéreo.


Diagnóstico diferencial

Respecto del diagnóstico diferencial, deben considerarse las siguientes posibilidades: fijación aritenoides, parálisis central o parálisis periférica, parálisis recurrencial, parálisis combinadas, sincinesias y paresias.
En el diagnóstico diferencial entre parálisis periférica, parálisis central y trastorno neuromuscular, la historia clínica y el examen físico general permiten llegar a establecer de qué tipo se trata. La profundización en el estudio neurológico llevará a la confirmación de la causa.


Tratamiento

El tratamiento de las parálisis laríngeas va dirigido a corregir la disfunción vocal, la aspiración, la disnea y la ineficacia tusígena, por lo tanto la indicación como el tipo de tratamiento a emplear y el momento en que es aconsejable realizarlo varía en gran medida según las circunstancias y del tipo de parálisis.
Ante la parálisis recurrencial unilateral, cuyo único síntoma importante es la disfunción vocal, lo recomendado es esperar durante un periodo no inferior a seis meses antes de realizar tratamiento quirúrgico, ya que la gran mayoría de este tipo de parálisis llega a compensarse de manera satisfactoria y aun a recuperarse desde el punto de vista funcional. Es aconsejable optimizar la dinámica respiratoria y evitar la generación de mecanismos de compensación hiperfuncionantes.
En los casos de trastornos neurológicos con pocas esperanzas de compensación, esta indicada la corrección quirúrgica.
El tratamiento rehabilitador va dirigido a desarrollar un mejor control de la respiración y soporte aéreo, reducir al mínimo posible los mecanismos compensadores hipercinéticos, y utilizar el área de frecuencias en las que se puede mantener con más facilidad el tono vocal.
El tratamiento rehabilitador es ineficaz para corregir las diferencias de altura entre ambas cuerdas vocales, la diversidad de longitud y la posición anómala del aritenoides.
La evolución de la parálisis recurrencial suele ser favorable en muchos casos por una compensación natural.

jueves, 22 de mayo de 2008

PARÁLISIS LARÍNGEAS

Las parálisis laríngeas se dividen en cuatro grupos según la localización de la lesión que la causa:
- Supranucleares.
- Bulbares.
- Periféricas.
- Musculares.

En este trabajo nos referiremos solo a las Parálisis Laríngeas Periféricas, que afectan a la voz, la deglución y la respiración de diversas maneras.
Arnold propone una clasificación, según la posición que puede adoptar la cuerda vocal paralizada:
-Posición mediana: la cuerda vocal está situada en la línea media anatómica.
-Posición lateral: la cuerda vocal paralizada está en posición abducida.
-Posición intermedia (cadavérica): la cuerda vocal se sitúa en el plano medio, entre la posición mediana y lateral.
-Posición paramediana: la cuerda vocal está en el plano medio entre las posiciones mediana e intermedia.

Características góticas que influyen en la producción vocal en pacientes con parálisis:
-Posición horizontal o desvío de la línea media de la cuerda vocal afectada.
-Área gótica.
-Grado de bowing (arqueamiento de la cuerda vocal durante la fonación por falta de adecuación de tensión antero posterior de cuerda vocal o por perdida de masa).
-Máxima separación de cuerdas vocales.
-Maniobras góticas de compensación y plano vertical de cierre gótico.
-La posición relativa de las cuerdas vocales como su tono muscular varían en muchos casos a lo largo del tiempo. La atrofia completa por denervacion es muy rara en la laringe.


Al mismo tiempo las Parálisis Laríngeas Periféricas se dividen en:
- Parálisis Recurrencial: unilateral y bilateral
- Parálisis del Nervio Laríngeo Superior
- Parálisis Combinadas: unilateral y bilateral
- Parálisis Asociadas

Parálisis Recurrencial Unilateral: en la descripción clásica, todos los músculos intrínsecos de un lado, salvo el Cricotiroideo, dejan de actuar, la cuerda vocal queda en posición paramediana y se produce un acortamiento de su longitud, incurvacion y el aritenoides se adelanta respecto a su contralatral.
La respiración no se altera ya que la cuerda vocal sana mantiene su normal movilidad. La voz pierde intensidad, tiempo de fonación, adquiere un componente aéreo muy marcado, la frecuencia fundamental desciende y puede existir diplofonía.
Esta descripción corresponde a los casos de Parálisis sin compensación.
En los casos en los que existe compensación, sin atrofia muscular la cuerda vocal queda en línea paramediana o mediana y sobre ella se realiza una oclusión completa, por lo tanto la disfonía es mínima, con extensión vocal casi normal, intensidad y tiempo de fonación apropiados, tampoco existe componente aéreo.

Parálisis Recurrencial Bilateral: normalmente se producen por la sección de ambos nervios recurrente durante la cirugía de la glándula tiroides o por traumatismo externo.
Las cuerdas quedan en posición paramediana, esto genera una disnea intensa. El tono muscular es conservado por la que la onda mucosa es simétrica y esto genera una voz normal. Durante la inspiración se observa la disminución del área glótica, por la presión negativa inspiratoria y por la orientación de la vertiente superior de la cuerda vocal, que facilita la aproximación. Durante la espiración se aprecia el aumento del área glótica ya que el flujo aéreo separa las cuerdas vocales.

Parálisis Combinada Unilateral: se afecta el nervio recurrente y el laríngeo superior o simplemente su rama externa.
En el primer caso se debe generalmente a lesiones altas del vago.
En el segundo caso, la lesión afecta al recurrente y a la rama externa del laríngeo superior, se da normalmente durante la cirugía tiroidea. En estos tipos la cuerda vocal paralizada queda en posición intermedia o lateral. El síntoma principal en el inicio de la parálisis es la aspiración de líquidos, que disminuye con las sucesivas compensaciones. La tos es ineficaz, la voz muy débil y hay importante componente aéreo.
Cuando la lesión se produce en el vago antes de la salida del laríngeo superior se genera una importante alteración en la deglución, ya que se afecta la rama interna sensitiva, aspiración significativa, con crisis de tos y procesos infecciosos traqueo bronquiales.

Parálisis Combinada Bilateral: es poco frecuente, la rama externa del laríngeo superior y el recurrente son los que están afectados. Ambas cuerdas quedan en posición intermedia generando una glotis muy amplia, entonces la respiración no se afecta y la voz se afecta en manera extrema. También, presenta tos ineficaz y aspiración en grado severo.
Cuando la lesión afecta al nervio laríngeo superior completo y al recurrente, genera una severa disfunción deglutoria.